Saúde

Justiça condena plano que não autorizou cirurgia de urgência

Beneficiária não conseguiu fazer cirurgia de urgência pelo plano e teve que arcar com todos os custos do procedimento.
Imirante.com / com informações da CGJ-MA07/02/2019 às 16h05
Justiça condena plano que não autorizou cirurgia de urgênciaA Cassi deverá pagar à autora o valor de R$ 15 mil, a título de danos morais e valor de R$ 4.250,91, por danos materiais. (Foto: divulgação)

SÃO LUÍS - Uma sentença proferida pela 2ª Vara Cível da Capital condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi, ao pagamento de indenização por danos morais e materiais a uma paciente que teve uma cirurgia de urgência negada pelo plano. A Cassi deverá pagar à autora o valor de R$ 15 mil, a título de danos morais e valor de R$ 4.250,91, por danos materiais.

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A autora relata na ação que é beneficiária do plano de saúde da Cassi. Ela destacou que na data de 15 de setembro de 2013 por volta das 22h, começou a sentir fortes dores abdominais e febre e por conta disso, dirigiu-se ao Hospital São Domingos para investigar a dor, onde foi diagnosticada com apendicite aguda, cujo tratamento é cirúrgico. Alega que, para sua surpresa, foi informada pelo hospital que o plano de saúde não autorizou a cirurgia por motivo de carência contratual até o dia 5 de janeiro de 2014, ficando a autora desesperada, pois não tinha condições financeiras de custear a cirurgia que custava aproximadamente R$ 5 mil.

A mulher relatou, ainda, que não se tratava de uma simples internação, mas de uma internação para uma cirurgia que urgência, que se não fosse feita poderia levá-la à morte. Apesar das inúmeras tentativas com a ré, a autora não conseguiu fazer a cirurgia pelo plano de saúde e teve que pedir dinheiro emprestado a seus familiares para realizar de forma particular no Hospital UDI, que foi o local mais barato, pagando pela cirurgia o valor de R$ 4.250,91.

RELAÇÃO DE CONSUMO - “Observe-se, inicialmente, que a relação jurídica existente entre as partes é guarnecida por normas de ordem pública, alojadas na Constituição Federal, e disciplinada pelos próprios termos do contrato na forma estabelecida pelo Código Civil e ainda pelas disposições específicas do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a relação jurídica existente entre as partes, advinda do pacto entabulado entre as mesmas, caracteriza-se como consumerista, visto que a demandada enquadra-se perfeitamente no conceito de fornecedor existente nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor”, fundamenta a Justiça na sentença.

Segundo a sentença, o consumidor do Plano de Saúde tem o direito de ver reconhecida sua vulnerabilidade (art. 4º, I, CDC), tanto na esfera da regulamentação administrativa quanto na esfera judicial, já que se submete ao poder de controle dos fornecedores dos planos e seguros de saúde. “Não se pode esquecer que o contrato em questão é notoriamente classificado como de adesão, pois evidente que todas as suas cláusulas foram estabelecidas unilateralmente pela demandada, sem qualquer possibilidade de discussão ou modificação de seu conteúdo pelos outros contratantes, devendo se reconhecer que as cláusulas restritivas constantes do contrato firmado violam o seu direito de ter acesso ao tratamento adequado para o seu caso”, entendeu.

Para o Judiciário, a referida cirurgia foi regularmente prescrita em razão do quadro clínico apresentado pela paciente e da situação de emergência na qual a mesma se encontrava. “Por oportuno, há um desequilíbrio contratual quando só uma parte limita o risco de arcar com as despesas de determinadas doenças (geralmente de baixo custo) e a outra parte assuma o pagamento do plano a vida toda sem se beneficiar integralmente dele. Logo, não pode o requerido, em razão de cláusula limitativa, limitar o tipo de procedimento a ser adotado, necessário para restabelecer sua saúde física, bem como se recusar a reembolsar as despesas pagas”, esclarece a sentença, citando casos semelhantes julgados por outros tribunais.

A sentença enfatizou que o direito à vida e a manutenção da saúde é um direito absoluto que deve prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento coberto. “No momento em que o serviço é procurado, o paciente encontra-se em situação de saúde debilitada, e, nesta ocasião, a negativa do tratamento nos moldes recomendados pelo profissional que o atende lhe causa profundos transtornos morais, com repercussão na sua esfera íntima, haja vista que o cidadão cumpre com sacrifícios o pagamento estipulado no contrato, mas, quando tenta utilizar o benefício, o atendimento é negado, iniciando-se tortuosa caminhada que, como no caso em apreço, reclama a intervenção do Judiciário”, finaliza a sentença, justificando a indenização por dano moral.

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