Limitação

“Não tenho condições nenhuma de arcar", diz mãe de criança com paralisia sobre decisão do STJ que altera plano de saúde

STJ desobrigou os planos de saúde de arcar com procedimentos fora do rol da ANS; advogado revela que mais prejudicado é o consumidor.

Imirante, com informações da Ag Brasil

- Atualizada em 09/06/2022 às 10h57
Filho de Jamille Adler tem paralisia cerebral e precisa de procedimentos que agora o plano não é obrigado a arcar.
Filho de Jamille Adler tem paralisia cerebral e precisa de procedimentos que agora o plano não é obrigado a arcar. (Arquivo Pessoal)

SÃO LUÍS – A fisioterapeuta Jamille Adler, que mora em São Luís, trata um câncer de mama e é mãe de uma criança de seis anos, que sofre de paralisia cerebral. Como tantos pacientes brasileiros, ela foi surpreendida e está preocupada com a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que desobriga os planos de saúde de arcar com tratamentos ou medicamentos que não estejam no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Jamille explica como a decisão afeta, a partir de agora, a vida dela e do seu filho. “O médico prescreve um tratamento específico que não está no rol da ANS, e o plano pode se negar, mas se eu entrar na Justiça, o juiz pode acatar, como ele acata na maioria dos casos. O que vai acontecer é que o juiz não vai ter mais esse poder porque o rol agora não é mais exemplificativo, ele é taxativo”, afirma.

O advogado Gabriel Costa, que é mestre em Direito Constitucional, revela que o mais prejudicado com a decisão do STJ é o consumidor. “A consequência desse entendimento é que o consumidor, sendo a parte mais vulnerável, não poderá exigir mais alguns procedimentos, medicamentos, alguns tipos de quimioterapia oral, radioterapia e cirurgias que não conste nesse rol. Entendo eu que é um rol extremamente básico. Só quem sai prejudicado, como a parte mais vulnerável, é o consumidor. Resta saber se o STJ manterá o entendimento a partir dos recursos que poderão advir ou se esse entendimento será de fato consolidado na jurisprudência”, explica o advogado.

Para ele, os convênios podem se sentir muito mais legitimados para negarem os tratamentos necessários já que estarão amparados na decisão. Mas ele recomenda ao consumidor que se sentir prejudicado que procure um advogado para uma orientação especializada. 

"Se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o poder judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada e que a ANS não o tenha rejeitado expressamente em momento anterior.
Portanto, cabe ao consumidor procurar um advogado especialista para que pleiteie ao judiciário o custeio do seu tratamento, de forma a não violar o direito constitucional à vida", acrescenta o advogado Gabriel Costa. 

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Na prática, a fisioterapeuta Jamille precisará desembolsar um valor extra para o tratamento do filho, somado à taxa que já paga mensalmente do plano de saúde. O resultado disso é uma explosão nas despesas. “Hoje meu filho faz vários tratamentos em torno de 7 a 10 mil reais por mês, que antes o plano era obrigado a arcar, e hoje como eu não tenho condições nenhuma de arcar com isso, ele vai ficar sem nenhum tipo de tratamento, sem nenhum tipo de cobertura. No meu caso, com câncer é mais ou menos isso. Existem exames, tratamento que não estão no rol”, disse Jamille.

Decisão

O STJ decidiu ontem (8) que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos na lista da ANS. Cabe recurso contra a decisão.  

A Segunda Seção do STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista. 

Por 6 votos a 3, prevaleceu o entendimento do relator, ministro Luís Felipe Salomão, cujo voto foi proferido em sessões anteriores. 

Ao definir que o rol é taxativo, o ministro entendeu que haveria um desequilíbrio nos contratos de plano de saúde se alguns usuários obtivessem na Justiça direito a coberturas que outros não têm. Isso afetaria o equilíbrio econômico do sistema de saúde complementar e aumentaria os custos para todos os usuários, segundo o ministro.

A lista de procedimentos e tratamentos obrigatórios da ANS foi criada em 1998 para estabelecer um mínimo de cobertura que não poderia ser negada pelos planos de saúde. O rol vem sendo atualizado desde então para incorporar novas tecnologias e avanços.

Desde então, é comum que usuários de plano de saúde busquem na Justiça o direito de as operadoras pagarem por procedimentos ou tratamentos que ainda não estejam previstos no rol da ANS.

Aumento histórico no plano de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou no mês passado o índice máximo de reajuste anual para os planos de saúde individuais e familiares. O aumento poderá ser de até 15,5%. A decisão foi tomada pela diretoria por quatro votos a um.

Trata-se do maior reajuste anual já aprovado pela agência, criada em 2000. As operadoras dos planos de saúde poderão aplicar o índice em mensalidades cobradas entre maio de 2022 a abril de 2023. Mas a atualização dos valores só pode ser realizada a partir da data de aniversário de cada contrato. Caso o mês de aniversário do contrato seja maio, é possível a cobrança retroativa do reajuste.

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